”インターネットでお申し込み(一般編）”のページ

以下に必要事項を入力し、「申込」ボタンを押すと、お申し込みができます。
「キャンセル」ボタンを押すと、入力した内容を取り消しすることができます。

インターネットでお申し込みの場合は、お届け日の２日前までに、お申し込みください。
それ以降にお申し込みをされる場合は、恐れ入りますが、お電話(0120-710-017)でお願いいたします。

　　　
会員No 会員様必須
お　名　前　 必須 様
ふりがな 会員様省略可
メールアドレス(携帯メールアドレス可）
 必須 当社より、受注確認メールをお届けします
メールアドレスを再度入力して下さい 必須 上記のコピーはしないで下さい
携帯メールアドレスの文字数制限 携帯メールアドレスの方必須 有（文字数：）　無
ご住所 会員様省略可 〒
電話番号 必須
携帯電話番号（緊急連絡先） 同上の方は省略可
FAX番号
初めてのご利用の方のみお答えください
　　　今回のご利用のきっかけ
　　　ご紹介会員様の会員No、お名前 会員Noお名前 様

【お届け先】 お届け日、お届け先お名前、ご希望商品をご入力ください
お届日時 年月日　 配達時間帯 （お届け時間の指定がない場合、午前中指定となります。）
お届先お名前 　様
お届け先ご住所 〒
お届け先お電話番号
商品名
以下↓の「胡蝶蘭」または「アレンジほか」のいずれかを選択した後、右欄のサイズ、色、金額等を選択してください。
胡蝶蘭
※金額は確認画面で表示されます
※商品一覧をご覧になりたい方は、上記の「商品名」をクリックしてください。
（特注オーダーのご予算金額等、詳細な内容は、下記の「ご要望欄」にご入力ください）　
※「その他」を選択された時のみ、ご入力ください：
アレンジほか
※「その他」を選択された時のみ、ご入力ください：

※「その他」を選択された時のみ、ご入力ください：
※「その他」を選択された時のみ、半角カンマなしでご入力ください：
円

【お届け詳細】
お振込方法 必須
☆ご注意☆
送料無料地域以外は別途、送料が必要となります。送料込みの価格は、受注確認メールにてお知らせいたします。
また、商品代金はすべて、消費税込みの金額となります。
ご連名者 有　　無
　→「有」の方のみ
お名前
（申込確認画面では、お名前とお名前の間隔が
改行なしで表示されますので、ご了承ください）
 入力順にネームプレートに記入いたします
合計人数 (ご本人様を含む）
 名
ご用途
　　　　（ネームプレートに記入いたします）		 必須
メッセージカード 同封　　同封しない
　→「同封」の方のみ
　　　　（両方ご希望の方は、代筆/自筆の両方にチェックしてください）　		 代筆希望　　自筆　
　→「代筆希望」の方のみ、メッセージを入力してください
メッセージ内容をご入力ください
（短文の場合は、ネームプレートに、
長文の場合は、カードに記入します）
（住所記載の場合はその旨お知らせ下さい）
ご要望欄
お届けのお花について、特にご要望があればご入力ください
（花色、ラッピング、お花のご希望、
ご注文主様とお送り主様名が異なる場合、
特注オーダーの詳細など）
写真送付方法
今回の御注文でポイント割引を利用されますか？　 はい（→ポイント利用）　いいえ